Roman, Hanka a Simona nabízejí v Centru duševního zdraví (CDZ) Klatovy intenzivní program DBT, neboli dialektické behaviorální terpaie. Co si pod ní představit, jak funguje v praxi a pro koho je vhodná?
Čím je pro vás DBT?
Simona: Pro mě je to skoro až zázračná metoda, taková kuchařka na šťastný život. Kdyby se jí každý řídil a dokázal v těžkých situacích reagovat podle dovedností, které učíme, nikdo by neměl problémy. Život ale přináší velká zranění, takže to v praxi tak jednoduché není.
Hanka: DBT vnímám jako soubor životních dovedností, které si někteří mohli osvojit velmi dobře, jiní méně, naši klienti téměř vůbec.
Troufnu si říci, že i člověk bez psychiatrického onemocnění si může v DBT doladit spoustu věcí a najít to své. Stejně tak člověk, který prošel například jinými terapeutickými programy či výcviky. Věřím, že vyučování těchto dovedností již v mateřských školách by mohlo být prevencí pozdějších psychických potíží.
Co konkrétně DBT nabízí?
Simona: Individuální terapii a skupinový nácvik dovedností. Zaměřujeme se na čtyři základní oblasti: jak regulovat emoce, jak být všímavější v přítomném okamžiku, jak efektivně jednat v mezilidských vztazích a jak zvládat krizové stavy. Tento koncept skvěle zapadá do filozofie Center duševního zdraví a sociální rehabilitace – učíme lidi dovednosti pro běžný život. Ve srovnání s běžnou péčí je ale DBT velmi strukturovaná a má jasné mantinely.
Když podpora nestačí a je nutná změna
V čem se DBT od běžné péče v CDZ liší?
Roman: U lidí s psychotickým onemocněním je běžná péče hodně ťuťu-ňuňu (“Podpůrná!” – dodávají druzí se smíchem). Když přijde krize, tým tam „naběhne“ a pomáhá. Jenže u lidí s poruchou osobnosti nebo s těžkou emoční dysregulací tento přístup samostatně nefunguje. Tým se vyšťaví a klienti jsou zahlcení.
V DBT proto nastavujeme jasné hranice. Skvělým příkladem je sebepoškozování. Je to sice efektivní technika, jak rychle snížit intenzitu emocí, ale má dlouhodobé negativní důsledky. My klienty učíme, jak krizi zažehnat jinak. Když se ale klient přesto sebepoškodí, platí u nás pravidlo, že nás nesmí dalších 24 hodin vůbec kontaktovat. Je to prevence před validací těchto vzorců chování. Nechceme posilovat vzorec, že funguje žádost o pomoc touto cestou.
Hanka: Většina diagnóz (mimo psychotických onemocnění) potřebuje kromě přijetí také velký apel na změnu. Když klienty jen podporujeme, často je znekompetentňujeme a činíme je na službě závislými. Tím nepomáháme jim ani službě, tedy nám. V DBT spojujeme podporu na jedné straně, a pevné hranice a motivaci ke změně na straně druhé. Naše zkušenost ukazuje, že klienti uskutečňují a zapracovávají změny ve svém běžném životě rychleji a trvaleji.
Představuje tedy DBT také způsob, jak pečovat o psychohygienu pracovníků a předcházet vyčerpání a vyhoření?
Hanka: Myslíme si, že ano. V přímé práci i na poradách si klademe otázky jako: “Jak mám sdílet? Co je moje odpovědnost? Jde teď o moje emoce? Je teď vhodné hledat řešení, nebo být s emocemi?”
Simona: Někdy překvapivě zjistíme, že jsme si sice lámali hlavu s patnácti minutami schůzky, ze kterých nevyplynul žádný další krok, ale že odpověď na situaci byla v tom, ošetřit v tu chvíli emoce klienta jen naší přítomností. Zjišťujeme, že někdy se usilovně snažíme o naplnění vlastních představ o cíli, např. podle metodik. Reflektujeme také, zda a jak do přítomné chvíle vstupují naše vlastní emoce, a pracujeme s nimi v situaci i na poradách.
Mně osobně v práci přináší DBT také ohromnou úlevu jasně danou strukturou. Jsou v ní jasně daná pravidla, pro mě bylo toto vymezení velmi důležité.
Příběhy s dobrým koncem
Vidíte u svých klientů reálné změny?
Hanka: Rozhodně. Měli jsme v programu lidi, kteří byli v CDZ roky. Střídali se u nich pracovníci, jejich stav se nelepšil a vyčerpávala se kapacita týmu. Vzali jsme je do intenzivního půlročního DBT programu a řada z nich dnes naši péči vůbec nepotřebuje, nebo se ozvou jen občas, v krizi.
Vzpomínám si na klientku, která u nás byla roky. Těžké deprese, opakované hospitalizace, sebepoškozování, silná medikace. Zkoušela i jiné druhy terapie. Moje naděje na posun byly tehdy mizivé. Na konci půlročního DBT programu tato dívka měla přirozené sociální kontakty, začala chodit do práce, vysazovala medikaci a přestala se sebepoškozovat. Takhle funkční jsem ji za celá léta nezažila.
Jen „škola dovedností“ nestačí
V redakci máme zkušenost s nácvikem dovedností “na vlastní pěst”, samostatně. Dalo by se zde mluvit o DBT?
Hanka: DBT má dvě neoddělitelné části – nácvikovou skupinu a individuální terapii. Skupina funguje jako nácvik dovedností, trochu jako škola: jedeme teorii, úkoly, vysvětlujeme si techniky. Individuální terapie je ale v programu velmi důležitá, právě tam je prostor pro validaci (přijetí), emoční a osobní podporu a hledání možností využití DBT v běžném životě. Ve skupině na toto prostor není a v uskutečňování a integraci změn může tahle část klientům chybět.
Výzkumy navíc ukazují, že terapeutický vztah tvoří 60 % účinnosti celé terapie. Proto dnes už lidi pouze na skupinu nebereme – buď absolvují program celý, nebo vůbec. V některých případech může nácvik dovedností stačit, ale obecně to spíše neplatí.
Mluvíte o validaci. Proč je v DBT klíčová?
Simona: Emoční dysregulace (neschopnost bezpečně zpracovávat emoce) často vzniká z toho, že člověk vyrůstal v prostředí, kde jeho pocity nikdo nebral vážně. My jim v terapii poskytujeme korektivní emoční zkušenost, ve které si zažijí, jaké to je být se svými emocemi přijímán. Teprve pak se mohou naučit přijímat sami sebe i ostatní.
O účasti v programu rozhoduje také „předléčba“
Pro koho je váš program určený? Může se stát, že mě odmítnete?
Hanka, Roman: Základní principy jsou užitečné pro každého. Různé programy se zaměřují na určité skupiny lidí, např. pro adolescenty, lidi se závislostí, depresemi nebo pro děti. Aby byl náš program efektivní, stanovili jsme vybraná kritéria. Nebereme např. lidi s mentální retardací, s akutní poruchou příjmu potravy nebo s aktivní závislostí.
Program je časově i energeticky náročný. Je třeba, aby byl klient přítomný na většině setkání. Když na setkáních chybí, uteče mu některá část a celá skládačka se zbortí. Vedle toho na úkolech pracuje i doma a ve svém běžném životě. Jde o proces učení a integrace nových návyků do života. Adaptace na tento nový způsob života si žádá hodně energie a vytrvalosti. K tomu potřebuji být dostatečně motivovaný, ale také v takové sociální, existenciální a fyzické kondici, která mi poskytne oporu. Někdy je dobré se vstupem do programu počkat. A neznamená to, že klient v něčem selhává nebo nestačí.
Zohledňujeme tedy, že by to někteří nemuseli zvládat nebo by to pro ně nebylo v tuto chvíli tak výtěžné.
Jak tedy probíhá výběr účastníků?
Hanka: Věnujeme tomu velkou péči v rámci tzv. “pretreatmentu” (předléčby). Jde o 4 až 5 setkání před začátkem samotného programu. Mapujeme potíže klienta, vysvětlujeme mu, do čeho jde, a spolu s ním zjišťujeme, zda je na změnu připravený. Představujeme mu možná rizika a detailně popisujeme postup terapie, tak aby mohl udělat informované rozhodnutí.
Simona: Někdy se stane, že k nám člověk přijde jako k první odborné pomoci a na tak intenzivní změnu ještě nemá kapacitu – potřebuje se spíše jen vypovídat, zažít péči, nebo podstoupit jiný terapeutický program.
Takže i když pro mě program není právě teď, odejdu alespoň s nějakou “směrovkou”?
Roman: Ano, o to vždycky usilujeme. Například u lidí se závislostí doporučíme nejprve léčbu zaměřenou na závislosti a poté DBT. Nebo může klient zůstat v podpůrné péči CDZ u jiných kolegů a k DBT se vrátit třeba za půl roku, až vyřeší důležitější životní krize.
Všímavost jako klíč k vlastním myšlenkám a emocím
Všímáme si, že za škodlivým jednáním někdy stojí naše určité způsoby myšlení. Může s tímto DBT pomoci?
Simona: Jednoznačně. Lidé sice málokdy přicházejí s tím, že vnímají problém s vlastním myšlením – spíš jim přijdou divní všichni ostatní. Skvělé ale je, když u nás zjistí, že emočně nereagujeme na fakta, ale na naše vlastní interpretace a očekávání.
Hanka: Klienti si často myslí, že je ovládají čistě emoce. My je učíme sledovat, co ty emoce spouští, tedy všímavosti. To je klíčové. Často je za nimi právě způsob přemýšlení.
Roman: Až když si jich všimneme, je možné začít pracovat s emocemi, které z toho vyplývají.
Můžeme vůbec emoce ovládat?
Hanka: Přímou kontrolu nad emocí nemáme. Nemůžete si v panice prostě říct „uklidni se“ a začít se cítit skvěle. Učíme se ale emoce ovlivňovat nepřímo, a to prací se třemi komponenty prožívání tělo (fyzická reakce na situaci), mysl (způsob, jakým přemýšlím) a jednání (rozhodnout se pro určitou akci nebo pro to něco neudělat). Základním pilířem je všímavost. Bez toho, abychom si emoci a myšlenku vůbec uvědomili, s ní nemůžeme pracovat. Pak nastupují techniky jako „ověřování faktů“ – ptáme se, zda situace odpovídá realitě, nebo jsou to jen domněnky a katastrofické scénáře, které generuje naše hlava.
Rodina, dřepy, plank a lidská nedokonalost
Všímáte si na sobě nějakých změn od té doby, co se DBT věnujete?
Simona: Já jsem totálně profesně deformovaná a nejvíc to odnášejí moje děti. Když jsou naštvané, dělají dřepy a dechová cvičení. Já dělám to samé, abychom na sebe nekřičeli. Funguje to, ale i po dvou letech v programu se mi stane, že si na dovednost nevzpomenu a situaci zbytečně eskaluji.
Hanka: Všechny úkoly jsme museli nejdřív otestovat sami na sobě. Teorie vypadá jednoduše, dokud nemusíte plnit první zadání. Nikdo z nás nemá psychiku jako procházku růžovým sadem. A souhlasím, že se to nejvíce odráží v rodině a u nejbližšího okolí. Když chci v emocích honem něco hrotit, zastavím se a klidně 15 minut čistě přijímám a potvrzuji.
Krásně jsem si to vyzkoušela na dítěti při emočně náročném loučení u dědy. Dřív bych mu racionálně vysvětlovala, že se brzy zase uvidí, což by ho jen víc zaseklo v odporu. Začala jsem validovat jeho vztek a smutek z odchodu. “Já vím, že když se loučíš s dědou, se kterým je ti dobře, jsi z toho smutný a naštvaný. Jsi smutný a naštvaný, že musíš domů. Když se já musím s někým loučit a odejít, taky jsem vzteklá a smutná, že ta chvíle končí.” A on odpověděl: “Jo, přesně, je to naprd. Nejradši bych tu bydlel.” Já na to: “Jsem moc ráda, že to říkáš, to znamená, že je ti s dědou fakt dobře, máte spolu hezký vztah. Asi jste spolu prožili fakt hezký chvíle.” A on: “Jo, nejradši bych tu byl ještě dýl…” A k mému překvapení emoce odešla během deseti minut a za chvíli už se samo těšilo domů.
Roman: DBT mne naučilo větší vřelosti, laskavosti sám k sobě. Výrazně jsem omezil kouření. Když se doma objevily abstinenční příznaky a silné emoce, využil jsem dovednost „tolerance tísně“ a místo cigarety jsem dělal plank (prkno). Těch pár minut krize jsem tak překonal. A rozhodně vnímám také přínos ve fungování v mezilidských vztazích.
Hanka: Důležité je také říct, že i když jsme v tom kovaní, stále nám to nejde dokonale. Tuhle svoji nedokonalost sdílíme i s klienty na skupinách. Oni pak vidí, že jsme také jen lidé, a nebojí se dělat chyby. DBT mi přineslo do práce úlevnou strukturu a jasná pravidla, což má skvělý psychohygienický efekt. Chrání to náš tým před vyhořením.
Laskavá důslednost
Známe i “hororové” příběhy o tom, jak jsou lidé někdy do DBT terapie nuceni psychiatrem či terapeutem a jak jim pak terapie vlastně ubližuje. Zdá se, že vy kleinty do ničeho nenutíte.
Hanka: Je to tak. Dokud klient nevstoupí do programu (smích). Jakmile se po předléčbě „upíše“, nastoupí naše druhá stránka. Jsme laskavě, rodičovsky důslední. Trváme na plnění domácích úkolů, vyplňování deníkových karet a poctivé docházce. Nenecháme klienty sklouznout k vyhýbavému chování. Neděláme to proto, že jsme bestie, ale protože víme, že bez tréninku v praxi žádná změna nepřijde.
Simona: Pokud ale klient z terapie z nějakého důvodu vypadne, držíme se kréda, že je to chyba nastavení terapie, nikoli daného člověka. Může se kdykoliv přihlásit znovu. Stává se, že napodruhé, třeba za půl roku, je člověk v jiné životní situaci a program má pak obrovský efekt.
Jak dlouho se u vás čeká na přijetí do programu?
Simona: Čekací doba je zhruba 3 až 6 měsíců, přičemž měsíc předem už běží přípravná fáze. Pokud je někdo v akutním stavu, nenecháme ho bezprizorně čekat – potkáváme se s ním individuálně nebo využívá péči CDZ.
Roman: Kapacitu zatím máme i díky naší lokalitě. Jezdí k nám i lidé z Plzně, protože u nás v Klatovech dostanou termín dříve.
Kam se můžeme obracet s dalšími otázkami k vašemu programu?
Simona: Můžete se obracet na mě nebo na Romana. Potřebné kontakty najdete na našich webových stránkách a na webu projektu Gradient.